L’infezione da Papilloma virus umano (Hpv, Human Papilloma Virus) è un’infezione molto diffusa, trasmessa prevalentemente per via sessuale. Sebbene nella maggior parte dei casi sia transitoria e priva di sintomi evidenti, talvolta si manifesta attraverso lesioni benigne della cute e delle mucose.
In casi più rari, in cui il sistema immunitario non riesce a debellare rapidamente il virus, l’Hpv può determinare l’insorgenza di forme tumorali quali il tumore della cervice uterina, oggi l’unica forma di neoplasia riconosciuta come totalmente riconducibile a un’infezione. Il virus Hpv è implicato inoltre nella patogenesi di altri tumori in sede genitale (vulva, vagina, ano, pene) ed extragenitale (cavità orale, faringe, laringe).
Nell’eventualità di infezione cronica, la lesione tumorale si sviluppa in genere nell’arco di 7-15 anni dal contagio. Le ripercussioni patologiche sono legate al tipo di ceppo virale con cui si viene a contatto. Finora sono stati identificati più di 120 tipi di Hpv, distinti e classificati in base al rischio di trasformazione neoplastica.
Dei 12 ceppi classificati ad alto rischio, due (HPV 16 e 18) si sono rivelati i principali responsabili dell’evoluzione tumorale dell’infezione, mentre tra i ceppi a basso rischio, che provocano tipicamente lesioni genitali a minor rischio di trasformazione maligna, i sierotipi 6 e 11 sono da soli responsabili di circa il 90% delle verruche genitali.
SINTOMI
I sintomi causati dall’infezione da Hpv dipendono esclusivamente dal sierotipo di virus infettante e dalle lesioni che si sviluppano in seguito. Per quanto riguarda i sierotipi a basso rischio, dopo le prime fasi, quasi sempre asintomatiche, l’infezione si manifesta tipicamente con la comparsa di verruche in sede genitale su cervice uterina, vulva, vagina, perineo o ano, oppure extragenitale a livello di naso, bocca o laringe.
Occasionalmente queste lesioni possono manifestarsi come escrescenze grandi anche qualche centimetro dall’aspetto simile alla cresta di un gallo, in questi casi si parla di condilomi acuminati. Spesso innocui, in alcuni casi le verruche e i condilomi possono provocare prurito, fastidio e dolore di lieve entità. La presenza di condilomi o verruche è comune e non dev’essere associata a un maggiore rischio di insorgenza tumorale.
Per quanto riguarda i sierotipi ad alto rischio: le infezioni sostenute da questi virus danno luogo a manifestazioni subcliniche, non identificabili ad occhio nudo ma apprezzabili attraverso esami specifici. I sintomi del tumore al collo dell’utero possono essere del tutto assenti, oppure così lievi e sfumati da passare completamente inosservati.
Mano a mano che il cancro alla cervice uterina progredisce, e le possibilità di cura diminuiscono, possono comparire i tipici sintomi della malattia: sanguinamenti dopo un rapporto sessuale e leggero dolore durante lo stesso, perdite vaginali acquose o sanguinolente, talvolta di odore sgradevole, dolore alla regione pelvica, sanguinamenti vaginali al di fuori del periodo mestruale o dopo la menopausa.
Anche le altre formi tumorali correlate all’infezione da Hpv possono svilupparsi in assenza di segni o sintomi, che insorgono tipicamente solo quando raggiungono uno stadio avanzato difficile da trattare.
DIAGNOSI
La strategia di base per l’individuazione precoce delle lesioni da Hpv (prevenzione secondaria) sono i programmi di screening (con pap tesr o Hpv test). Lo strumento di diagnosi e di prevenzione ad oggi più utilizzato consiste nel Pap-Test.
Si stima che, se eseguito a intervalli regolari (ogni 2-3 anni), il Pap-Test riduca il rischio di sviluppare tumore cervicale di circa il 70 per cento. Si tratta di un semplice test nel quale il canale vaginale viene divaricato con uno speculum per consentire il prelievo di alcune cellule dalla cervice con una spatolina e uno spazzolino conico.
L’esame può essere condotto durante una normale visita ginecologica, dura pochi secondi e in genere comporta un fastidio minimo. Le cellule prelevate vengono analizzate al microscopio e, nel caso non vengano riscontrate anomalie e la donna non abbia avuto precedenti esami positivi, l’esame può essere ripetuto dopo tre anni.
Quello del Pap-test è un programma di screening ormai ampiamente consolidato che in Italia include tutte le donne dai 25 ai 65 anni. È il principale strumento per salvaguardare la salute del collo dell’utero. Questo tipo di screening rientra nel Livelli Essenziali di Assistenza, e solitamente si viene quindi invitate a partecipare gratuitamente tramite lettera inviata dalla propria Asl di competenza con indicazioni sull’appuntamento e sulle modalità con cui viene eseguito il test. È necessario che l’esame venga eseguito in assenza di mestruazioni ed evitando rapporti sessuali o l’utilizzo di lavande vaginali nei due giorni precedenti.
Un’ulteriore possibilità di diagnosi è fornita dalla ricerca del Dna del Papilloma virus umano esame in grado di riscontrare la presenza di Dna di virus oncogeno (ovvero responsabile dell’insorgenza del tumore) nei tessuti della cervice uterina. L’obiettivo e le modalità sono identiche a quelle del Pap-Test. Rispetto a quest’ultimo, però, l’Hpv-test consente di individuare le donne a rischio con maggiore anticipo. Per questo è consigliato alle pazienti di eseguire il test con minore frequenza (ogni cinque anni). La positività non significa necessariamente che una donna svilupperà nel tempo un tumore.
Consente invece al medico di effettuare tutti i controlli necessari per evidenziare la presenza di un’alterazione al collo dell’utero e di sottoporre la paziente ad ulteriori esami programmati nel tempo per rilevare in anticipo la formazione di qualsiasi anomalia. La maggior parte delle infezioni da Hpv è transitoria, perché il virus viene eliminato dal sistema immunitario prima di sviluppare un effetto patogeno. Il 60-90% delle infezioni da Hpv, incluse quelle da sierotipi ad alto rischio, si risolve spontaneamente entro 1-2 anni dal contagio, ma è bene tenere sotto controllo se questo avviene.
In alcune regioni italiane il test dell’Hpv è stato introdotto nello screening primario, in sostituzione del Pap-test, rendendo l’Italia uno dei primi Paesi impegnato ad aggiornare gli esami di screening primari su questo fronte. Inoltre, come indicato nel Piano Nazionale di Prevenzione 2014-2018, tutti i programmi di screening primari in Italia dovranno passare in maniera progressiva dal Pap-test all’Hpv-test, entro il prossimo anno. Esistono molti Hpv-test in commercio ma solo alcuni sono considerati clinicamente validi, soprattutto nel caso siano utilizzati per lo screening. Prima di eseguire un Hpv-test è quindi importante accertarsi che sia utilizzato un test adeguato, consultandosi col proprio ginecologo di fiducia.
In caso di anomalie si procede con la colposcopia, un esame ambulatoriale che permette di individuare eventuali alterazioni a livello della cervice uterina attraverso la visualizzazione ingrandita dei tessuti. Se necessario, in questa sede si effettuano anche biopsie mirate per ottenere analisi più approfondite.
COME SI CURA
Al momento non esistono terapie farmacologiche per eradicare il virus dall’organismo. Nei casi in cui l’infezione non regredisca spontaneamente, verruche e condilomi possono essere trattati con creme ad azione antivirale o immunomodulatrice (che cioè modificano la risposta immunitaria) in genere molto efficaci.
In alternativa è possibile procedere con trattamenti chirurgici locali per la rimozione delle escrescenze quali laser terapia, diatermocoagulazione o crioterapia. L’asportazione chirurgica è utilizzata anche per le cellule precancerose localizzate nel collo uterino, pratica che garantisce ottimi risultati senza inficiare le funzioni riproduttive della donna. Se invece la condizione è quella di tumore già sviluppato, i trattamenti previsti sono diversi e variano in base alla gravità della situazione, dall’asportazione (parziale o totale) dell’utero, alla chemio e radioterapia.
FATTORI DI RISCHIO
L’infezione da Hpv si contrae per via diretta e principalmente sessuale. Va specificato che la trasmissione può avvenire anche attraverso contatti genitali che non prevedono penetrazione, pertanto l’uso del profilattico non rimuove il rischio di infezione. I fattori di rischio considerati più rilevanti sono la giovane età, il numero di partner sessuali e la frequenza dei rapporti. Fattori secondari legati soprattutto al tumore cervicale sono rappresentati da fumo di sigaretta, uso prolungato di contraccettivi orali e abuso di droghee alcol.
PREVENZIONE
La prevenzione primaria avviene mediante vaccinazione e costituisce oggi la via più efficace e sicura per combattere il rischio di infezione da HPV. I vaccini disponibili sono tre: bivalente, quadrivalente e, dal 2017, 9-valente. Tutti sono indicati contro i ceppi 16 e 18 responsabili della formazione di lesioni neoplastiche nella cervice uterina.
Oltre a garantire questa protezione, il vaccino quadrivalente e il 9-valente prevengono la formazione dei condilomi genitali, maschili e femminili, causata dai rispettivi ceppi virali (HPV 6 e 11). Dal 2017 è disponibile il vaccino 9-valente, che amplia ulteriormente la protezione contro le classi virali oncogene.
Il Piano Nazionale di Prevenzione vaccinale 2017-19 ha inserito la vaccinazione anti-HPV nel calendario vaccinale per tutti gli adolescenti (di sesso femminile e maschile) a partire dal dodicesimo anno di età. Infatti visto che la trasmissione dell’infezione da HPV avviene per contatti principalmente sessuali, la vaccinazione della popolazione maschile dovrebbe aumentare la protezione di maschi e femmine anche per una ridotta circolazione dei virus.
Grandi aspettative si hanno anche per la prevenzione dei tumori del cavo orale Hpv-correlati, spesso causati dall’Hpv di tipo 16. Nessuno screening è tuttora previsto per questi tumori che stanno aumentando di incidenza e i vaccini saranno una grande opportunità di prevenzione. La condizione ideale è vaccinare pazienti che ancora non abbiano iniziato l’attività sessuale: la protezione offerta si abbassa notevolmente se il soggetto è già venuto a contatto con uno dei ceppi contro cui il vaccino è diretto.
Al di là di questa evenienza, i risultati degli studi clinici riportano una considerevole efficacia preventiva dei vaccini (circa del 98%). Completano il profilo vaccinale, oltre all’efficacia, un alto livello di sicurezza e tollerabilità.
QUANTO È DIFFUSO
La diffusione dell’HPV è ampissima: si stima che circa l’80% delle donne sessualmente attive contragga l’infezione almeno una volta nella vita, con una prevalenza nelle giovani donne tra i 25 e i 35 anni, e che circa il 50% venga a contatto con un ceppo “ad alto rischio”. Si tratta quindi di un evento comune che nella maggior parte dei casi si risolve spontaneamente, ma che in casi più rari può evolvere in severe forme tumorali
Papilloma nel cavo orale
Uno studio realizzato dalla Sapienza di Roma e pubblicato sulla prestigiosa rivista internazionale Clinical Microbiology and Infection ha evidenziato una significativa associazione tra infezione da Papillomavirus umano, carcinoma orale a cellule squamose e, anche se in modo variabile, lesioni potenzialmente maligne della cavità orale, quali leucoplachia, eritro-leucoplachia ed eritroplachia. Nel 25-30% dei carcinomi testa-collo, specie nel caso dei carcinomi a cellule squamose, è stata dimostrata la presenza di HPV16.
“Il carcinoma orale è associato principalmente all’HPV16 – sottolinea la prof.ssa Antonella Polimeni, Direttore del Dipartimento Testa Collo della Sapienza Università di Roma – non ha un unico aspetto clinico ma in generale, qualunque lesione della mucosa persistente, di consistenza duro lignea e ricoperta da mucosa ulcerata o atrofica deve essere considerata sospetta. La prevenzione è fondamentale, il rischio di sviluppare questo tipo di tumore aumenta con l’età e generalmente le prime manifestazioni iniziano intorno ai 45 anni e raggiungono il picco oltre i 75. La prognosi del carcinoma orale non è migliorata significativamente negli ultimi anni: la mortalità dei pazienti affetti da cancro orale rimane tra le più alte in assoluto. Nei casi sospetti, è indispensabile, quindi, rivolgersi ad uno specialista odontostomatologo per verificare tramite esami più approfonditi la natura della lesione eseguendo dove opportuno dei prelievi tissutali per le analisi istologiche”.
Secondo i dati emersi dalla ricerca, l’infezione da HPV delle mucose orali rivela un rischio tendenziale aumentato di ben 14 volte di insorgenza di carcinoma orofaringeo nei soggetti sieropositivi all’HPV16, avvalorando l’interessante ipotesi che l’infezione virale da HPV possa precedere l’insorgenza del carcinoma orofaringeo di 10 anni o più. I dati evidenziano, inoltre, come nel processo evolutivo di un carcinoma orale, la patologia può insorgere su pregressi quadri clinici che per tale motivo vengono definiti Lesioni Epiteliali Potenzialmente Maligne.
Fonte: Fondazione Umberto Veronesi
